Диагностика аллергических заболеваний.

I. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Сбор аллергологического анамнеза является самым доступным и в то же время наиболее информативным и важным методом специфического исследования. Он требует достаточного терпения со стороны как врача, так и пациента.

Для удобства сбора анамнеза предложен ряд вопросников, которые позволяют расширить спектр получаемых сведений. Анамнез необходимо собирать в определенной последовательности, по схеме:

1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем:

а) у отца и его родственников,

б) у матери и ее родственников,

в) у братьев и сестер,

г) у детей больного.

2. Перенесенные ранее аллергические заболевания (перечислить).

3. Реакции на введение сывороток и вакцин (какие и когда).

4. Реакции на введение различных медикаментов (какие и когда).

5. Сезонность заболевания (лето, зима, весна, даты)

6.Влияние климата на течение заболевания

7. Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).

8. Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций и др.

 9. Связь  с простудными заболеваниями  (катарами  верхних дыхательных путей, ангинами, бронхитами, воспалением легких др.).

10.Связь заболевания с менструацией, кормлением ребенка, беременностью, родами.

11. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) - дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем, ночью.

12.Влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств и средств защиты от насекомых, пыли, запахов и т.д., контакта с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями.

13.Жилищная обстановка: дом - каменный или деревянный, наличие плесени в помещении, тип отопления, наличие ковров, мягкой мебели,   книг,   спальных   принадлежностей,   животных, аквариумных рыб и др..

14.Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, наличие профессиональных вредностей.

Аллергологический анамнез ребенка имеет свои особенности. Необходимо обратить внимание на течение беременности, так как существует возможность сенсибилизации плода в антенатальном периоде. Важным является вопрос о характере питания беременной. Нарушение режима питания (избыточное питание), избирательное употребление какого-либо продукта, особенно из группы облигатных аллергенов - молоко, орехи, кофе, шоколад, какао, яйца, цитрусовые, рыба и т.д. - может привести к внутриутробной сенсибилизации плода.

Существенным является вопрос о том, как питается кормящая женщина, так как известно, что часть пищевых аллергенов может попадать ребенку с грудным молоком.

П. КОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Кожные пробы являются одним из основных методов специфического аллергологического исследования. Пробы ставят после тщательного анализа аллергологического анамнеза и только в периоде стойкой ремиссии основного заболевания при отсутствии интеркуррентных заболеваний.

 Показанием к проведению кожного тестирования является предполагаемая специфическая повышенная чувствительность и наличие аллергического заболевания.

Противопоказаниями являются:

1. Период обострения основного заболевания (частые приступы бронхиальной  астмы,   выраженный  аллергический  ринит, конъюнктивит, крапивница).

2. Декомпенсированные заболевания почек и печени.

3. Заболевания кожи.

4. Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания.

5. Беременность.

6. Туберкулезный процесс любой локализации в периоде обострения.

7. Острая стадия ревматизма.

8. Психические заболевания в периоде обострения.

9. Острые интеркуррентные заболевания (ОРВИ).

Кожные пробы могут быть прямыми, когда аллерген вводят накожно или внутрикожно больному, и непрямыми, когда внутрикожно здоровому человеку сначала вводят сыворотку с содержащимися в ней специфическими Ig Е-антителами, а затем в эту же точку вводят тестируемый аллерген.

Существует несколько технических модификаций кожных проб:

капельные, скарификационные, внутрикожные, прик-тест (тест уколом) и аппликационный (эпикутанный) метод.

Выбор метода кожного тестирования зависит от заболевания, предполагаемой степени и вида повышенной чувствительности (немедленная, замедленная), а также от групповой принадлежности испытуемого аллергена.

Принцип данных проб основан на развитии в коже острой аллергической реакции в ответ на введение аллергена. Реакции могут протекать по немедленному и замедленному типу. В развитии реакций немедленного типа принимают участие медиаторы быстрого действия (гистамин и др.), освобождающиеся из тучных клеток под действием специфического иммунного комплекса "антиген + Ig E";

результат этих реакций оценивается через 20 минут по площади волдыря и гиперемии.

При постановке проб с неинфекционными аллергенами (бытовыми,    эпидермальными,    пыльцевыми,    пищевыми, лекарственными) реакции протекают по немедленному типу; пробы с грибковыми аллергенами могут давать немедленный, отсроченный (через 4-8 часов) и немедленный ответы.

 Специфичность кожных аллергических тестов не является абсолютной. Результаты кожного тестирования могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными.

Наиболее частыми причинами ложноположительных реакций являются следующие:

1. Повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению. В таких случаях все пробы, в том числе и с тест-контрольной жидкостью, дают волдырную реакцию и не могут учитываться как положительные.

2. Изменение РН экстракта аллергена вследствие неправильного его хранения.

3. Чувствительность к консервантам (фенол и др.).

4. Недостаточно тщательная обработка инструментария.

Наиболее частыми причинами ложноотрицательных реакций являются:

1) потеря экстрактами аллергенов свойств при длительном и неправильном хранении.

2) отсутствие или снижение чувствительности кожи больного вследствие:

а) низкого содержания реагиновых антител у детей до года,

б) снижения содержания антител в периоде или после периода обострения,

в) отсутствия кожно-сенсибилизирующих антител,

г) снижения реактивности кожи, связанного с нарушением кровообращения, отеком, дегидратацией, влиянием УФЛ, общей кахексией и преклонным возрастом,

д) приема больными непосредственно перед тестированием антигистаминных    препаратов,    адреналина,    эфедрина, препаратов,   препятствующих   выделению   биологически активных веществ из тучных клеток,

е) приема глюкокортикостероидных гормонов перорально и парентерально.

Поэтому за двое суток до предполагаемой пробы исключают прием антигистаминных препаратов и Н1-блокаторов, адреналина и за   две   недели   пероральный   и   парентеральный   прием глюкокортикостероидов. Вопрос о том, за сколько дней до пробы следует прекратить прием препаратов-мембраностабилизаторов, решают в каждом случае индивидуально; это зависит от длительности курса указанных препаратов.

 Скарификационные кожные пробы

Скарификационным методом ставят пробы с любыми неинфекционными аллергенами (бытовыми,  эпидермальными, пищевыми, лекарственными). Концентрация аллергенов - 10000 PNU/мл.

Пробы ставят на клинически здоровой коже в области внутренней поверхности предплечья или на коже спины.

Кожу обрабатывают 70% спиртом. Стерильным скарификатором наносят парные скарификации соответственно числу тестируемых аллергенов и контролей. Длина скарификаций 5-8 мм, расстояние между пробами - 3-4 см. На первую скарификацию наносят каплю 0,01% раствора гистамина, на следующие - экстракты аллергенов в определенном порядке и на последнюю - тест-контрольную жидкость. Реакции читают через 20 минут. Размеры волдыря и гиперемии определяют в мм по двум взаимно перпендикулярным диаметрам (табл. 1).

Таблица 1

Оценка скарификационных аллергических проб

 При отрицательной кожной пробе на гистамин результаты кожных проб с аллергенами не учитывают (ложноотрицательные). При положительной реакции на тест-контрольную жидкость реакции на  аллергены  тоже  не  учитывают  (ложноположительные). Одновременно ставят не более 10-15 проб.

Внутрикожные пробы с неинфекционными аллергенами

В некоторых случаях при положительном аллергологическом анамнезе   скарификационные   пробы   с   неинфекционными аллергенами бывают отрицательными. В этих случаях целесообразно провести внутрикожные тесты. Так как внутрикожные пробы значительно чувствительнее скарификационных, аллерген следует применять в меньшей концентрации - 100 PNU/мл. Аллерген в этой концентрации вводят строго внутрикожно в объеме 0,02 мл. Одновременно внутрикожно вводят 0,02 мл 0,01% раствора гистамина и 0,02 мл ТКЖ. Реакцию оценивают через 20 минут. Число проб должно быть ограниченным (1 - 2).

Внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами

Ставят внутрикожно с использованием двух контролей - 0,01% раствора дигидрохлорида гистамина и ТКЖ. Объем вводимого аллергена, его концентрацию - см. в инструкции, прилагаемой к выпускаемым промышленным способом грибковым аллергенам.

Учет реакции производят через 20 минут, 6 часов и 24 часа по размеру гиперемии, волдыря и/или инфильтрата.

Схема учета реакции приводится в инструкции. Однако наиболее информативны кожные реакции с грибковыми аллергенами отсроченного типа (через 6-8 часов) интенсивностью более ++, коррелирующие с анамнезом и PACT.

Особенности кожного тестирования у детей

Как правило, реакции при постановке кожных проб у детей раннего возраста менее специфичны; чем моложе ребенок, тем чаще отмечается появление ложноположительных реакций (часто это гиперемия и на аллергены, и на тест-контрольную жидкость). У детей до 1 года кожные пробы ставить вообще нецелесообразно.

 Выраженность специфической кожной реакции увеличивается с возрастом ребенка.

Для заключения о диагностической значимости результатов кожного тестирования неинфекционных аллергенов достаточно совпадения анамнестических данных с кожными реакциями от 2+ и выше для детей после 3 лет.

Одновременно детям раннего возраста допустима постановка не более 5 проб, старшим детям - 8-10 проб.

III. ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С АЛЛЕРГЕНАМИ

Цель постановки провокационных проб -воспроизведение аллергической реакции при контакте шокового органа с причинно-значимым аллергеном. Аллерген наносят непосредственно на слизистую оболочку органа-мишени.

Показания к проведению провокационных проб:

1. Расхождения между результатами кожного тестирования и данными аллергологического анамнеза.

2. Сомнительные результаты кожного тестирования.

3. Ложноположительные и ложноотрицательные кожные пробы (например, у больных с уртикарным дермографизмом).

4. Невозможность постановки кожных тестов у больных с поражением   кожных   покровов   (например,   у  больных бронхиальной   астмой   с   сопутствующим   диффузным нейродермитом).

Противопоказаниями для проведения провокационных проб являются:

1. Тяжелое течение основного заболевания и наличие его осложнения.

2. Период обострения основного заболевания.

3. Обострение хронической очаговой инфекции.

4. Обострение сопутствующих заболеваний.

5. Острые интеркуррентные заболевания.

6. Очень высокая степень чувствительности к аллергену (например, при аллергии к перепончатокрылым насекомым, пенициллину).

Основным условием проведения провокационных проб является наличие у больного стойкой ремиссии заболевания.

 К числу провокационных проб на слизистых оболочках относятся:

• конъюнктивальная;

• назальная;

• ингаляционная (бронхиальная).

Провокационные пробы проводит только врач-аллерголог. Ингаляционные  провокационные  пробы ставят в условиях стационара, постановка других проб возможна и в амбулаторных условиях.

При заболеваниях, обусловленных бытовой сенсибилизацией, целесообразно проводить тест в условиях элиминации аллергена, то есть во время отсутствия контакта с аллергеном. У больных поллинозом провокационные пробы лучше проводить зимой. За 48 часов до  постановки  проб необходимо исключить прием антигистаминных средств, адреналина. За 2 недели отменяют глюкокортикостероидные        препараты.        Относительно мембраностабилизаторов вопрос о времени их отмены накануне проб решают индивидуально в зависимости от длительности курса лечения этими препаратами.

1. Конъюнктивальная провокационная проба

Пробу проводят у больных с аллергическим конъюнктивитом или риноконъюнктивальным синдромом, связанным в основном с пыльцевой сенсибилизацией. Противопоказанием является блефарит, контактный дерматит век, эписклерит, вирусный конъюнктивит.

Готовят десятикратные разведения экстракта аллергена, для чего используют   только   разводящую   жидкость.   Стандартную концентрацию аллергена (10 000 PNU/мл) разводят от 10-1 до, например, 10-3, содержащей 10 PNU в 1 мл.

До пробы оценивают общее состояние больного, внимательно осматривают конъюнктивы обоих глаз. Один глаз условно берут в качестве контрольного, другой - опытного. Тест начинают с введения тест-контрольной жидкости: на конъюнктиву опытного глаза с помощью соответствующей пипетки наносят 2 капли ТКЖ. Веки осторожно промокают марлевой салфеткой. В течение 10 минут ведут наблюдение. При отсутствии изменений в конъюнктиве пробу продолжают. В этот же глаз закапывают 2 капли раствора аллергена в разведении, например, 10-3, содержащей 10 PNU в 1 мл.

На положительную реакцию (приблизительно через 10-20 минут) указывает покраснение, отек конъюнктивы, сочетающиеся с

 появлением зуда и слезотечения, а временами и отека конъюнктивы. Иногда появляется ринорея. При первых признаках положительной реакции глаза промывают изотоническим раствором хлорида натрия, а после оценки результата пробы в конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли раствора адреналина в разведении 1:1000.

При отсутствии признаков положительной реакции в течение 30 минут с момента закапывания аллергена пробу продолжают:

последовательно с 30-минутными интервалами в опытный глаз закапывают нарастающие концентрации аллергена до 1000 PNU/мл. При появлении первых признаков положительной реакции пробу прекращают.

В  протоколе  провокационной  пробы отмечают время возникновения реакции, характер изменений и степень их выраженности, концентрацию аллергена, вызвавшую положительный ответ, состояние больного на протяжении суток.

Примечание.

Проведение конъюнктивальной пробы у детей младше 5 лет затруднено. Больных детей старше 5 лет усаживают на стул и просят смотреть вверх. У маленьких детей пробу проводят в положении лежа на спине. Их просят смотреть вверх и оттягивают нижнее веко для того, чтобы можно было закапать капли аллергена в конъюнктивальный мешок.

2. Назальная провокационная проба

Провокационную назальную пробу проводят больным с аллергическим ринитом. В пробе могут быть использованы бытовые, эпидермальные, пыльцевые аллергены.

Обострение очагов хронической инфекции придаточных пазух носа и наличие полипозных изменений является противопоказанием к проведению пробы.

Для пробы готовят тест-контрольную жидкость и десятикратные разведения соответствующего аллергена на разводящей жидкости. Необходимы настольная лампа, лобный рефлектор, двустворчатое носовое зеркало, стерильные маркированные пипетки, марлевые салфетки,   теплый   физраствор,   сосудосуживающие   средства (нафтизин, галазолин и т.д.), антигистаминные препараты в таблетках.

Перед пробой оценивают общее состояние больного, характер носового дыхания, проводят переднюю риноскопию в первой (голова больного находится в прямом положении) и второй (голова больного запрокинута назад) позициях. При риноскопии обращают внимание на состояние нижнего и среднего носовых ходов, цвет слизистой

 оболочки и степень секреции в обеих половинах носа, Одну половину носа считают контрольной, другую - опытной. Если имеется небольшое искривление носовой перегородки, то в качестве опытной берут половину носа с более широким носовым ходом.

В опытную половину носа закапывают 4 капли тест контрольной жидкости. При закапывании больной слегка отклоняет голову в бок, капли жидкости наносят на перегородку в пределах преддверья носа, крыло носа слегка прижимают к перегородке. В течение 10 минут ведут наблюдение за больным. Если его самочувствие и характер носового дыхания не изменились, а также отсутствуют изменения риноскопической картины, приступают к испытанию с аллергеном.

С интервалами в 30 минут в опытную половину носа закапывают последовательно по 4 капли каждого разведения аллергена.  При  этом  начальную  концентрацию  подбирают индивидуально. После введения каждой концентрации аллергена через 10-20-30 минут оценивают характер носового дыхания, проводят переднюю риноскопию. Признаками положительной реакции считают зуд и жжение в опытной половине носа, затрудненное носовое дыхание, чихание, водянистые выделения. Риноскопически отмечают гиперемию слизистой, нарастающий отек, сужение носовых ходов, усиление секреции. Вначале все изменения выражены только со стороны опытной половины носа. Чер