ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ 3

 Оценка тяжести гестоза по Г.М.Савельевой

Индекс гестоза: до 7 баллов - легкий                8 - 11 - средний                     12 и более - тяжелый

Прогностически неблагоприятные признаки гестоза

1. Раннее начало

2. Длительность более 3 недель.

3. Диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.

4. Диастолическое давление выше 90 мм рт.ст. в сочетании с протеинурией

3 г/л.

5. Олигоурия менее 500 мл/ сутки.

 6. Судорожная готовность при нормальном или незначительно повышенном артериальном давлении.

7. Снижение числа тромбоцитов до 60 000, увеличение времени свертывания крови до 15 мин и более.

8. Появление в крови продуктов деградации фибрина.

9. Нарушение  функции  печени:  изменение  ферментного  состава, гипоальбуминемия,       диспротеинемия,       гипербилирубинемия, гиперазотемия.

Осложнения гестоза

Тяжелые формы гестоза (эклампсия, преэклампсия, нефропатия III степени) чреваты серьезными осложнениями, угрожающими жизни матери и плода. Такими осложнениями являются;

1. Кровоизлияние в мозг, тромбозы, отек мозга, кома.

2. ДВС-синдром с развитием геморрагического шока.

3. Сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких.

4. Почечная недостаточность.

5. Кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза.

6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

7. Тяжелые поражения печени.

8. Синдром острого легочного повреждения (острый респираторный дистресс-синдром)

9. Гипоксия, гипотрофия и внутриутробная гибель плода.

10. Преждевременные роды.

В исследованиях последних лет, посвященных гестозу, особое внимание уделяется тяжелым поражениям печени, частота которых по данным зарубежных авторов составляет от 4 до 12% при тяжелом течении гестоза. К ним относятся HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных, острая печеночно-почечная недостаточность, острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени.

HELLP-синдром был впервые описан в 1982 году и получил свое название по обозначению начальных букв ведущих симптомов (Hemolysis -гемолиз, Elevatid Livez enzymes - повышение печеночных ферментов. Low Platelet - тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности. Полагают, что в патогенезе HELLP-синдрома важное значение имеют аутоиммунные реакции с развитием аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунного поражения эндотелия с образованием микротромбов с блокадой кровотока во внутрипеченочных синусоидах, дистрофическими изменениями в гепатоцитах. Тромбоцитопения вызвана истощением тромбоцитов вследствие массивного рассеянного микротромбообразования.   Ранними симптомами могут быть тошнота, рвота, боли в области эпигастрия и правом подреберье. Синдром

 развивается остро и протекает агрессивно Быстро появляется желтуха. Изменения лабораторных показателей часто опережают клинические проявления осложнения. Повышение активности трансаминаз (ACT и АЛТ), свидетельствует о некрозе гепатоцитов Выраженная и нарастающая тромбоцитопения может привести к тяжелым акушерским кровотечениям Основные клинические проявления HELLP-синдрома максимума своего развития достигают через 24-48 часов после родов Летальность доходит до 75%. Ранняя диагностика осложнения и немедленное родоразрешение могут улучшить прогноз

Острая желтая атрофия печени - это опасное для жизни осложнение очень тяжелого и длительно текущего гестоза. Патогенез заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без воспаления и некроза. Существенная роль принадлежит генетическим дефектам ферментных систем печени, проявляющих себя на фоне гестоза. Развивается в 111 триместре беременности Основными клиническими симптомами являются анорексия, тошнота, рвота “кофейной гущей”, изжога, резкая слабость, повышенная кровоточивость, олигурия. Могут появиться желтуха и кожный зуд.

Характерным диагностическим признаком этой патологии является нормальные значения трансаминаз, что отличает острый жировой гепатоз от поражения печени при вирусных гепатитах, где имеет место некроз гепатоцитов. Течение осложняется присоединением почечной недостаточности, острого геморрагического панкреатита Причиной смерти больных являются печеночная и печеночно-почечная недостаточность, шок на фоне острого панкреатита. Летальность составляет 70-90% Главная тактика -незамедлительное прерывание беременности по жизненным показаниям

Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) является чаще всего следствием терминальной стадии тяжелого гестоза - эклампсии В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, коагулопатии и гестоза.  Исследования функционального состояния  печени  и  почек подтверждают диагноз. Провоцирующим фактором развития ОППН при гестозе является дополнительное стрессовое воздействие (операция, кровопотеря, массивная гемотрансфузия, гнойно-септические осложнения). Возможно присоединение тяжелого геморрагического панкреатита и панкреонекроза, которые в 3% случаев осложняют течение эклампсии

Разрыв подкапсульной гематомы печени. Причинами образования субкапсульной гематомы печени являются типичные для позднего гестоза сосудистые нарушения В данном конкретном случае - это поражение сосудов капсулы печени или сосудов печеночной паренхимы. Под влиянием провоцирующего фактора (кесарево сечение, роды) происходит разрыв артерии, образование расслаивающей гематомы, доходящей до капсулы Глиссона и перфорация гематомы  с массивным кровотечением в брюшную полость. Гематомы локализуются исключительно в правой доли печени, а их разрыв чаще всего происходит во время оперативного вмешательства - кесарева сечения. Лечение - немедленное хирургическое вмешательство.

 Лечение гестозов

Терапия гестозов зависит от клинической формы и степени тяжести заболевания.

Лечение прегестоза проводится амбулаторно. Оно заключается в создании спокойной обстановки, режима, исключающего переутомление и нагрузки, а также назначении фито- и витаминотерапии, лечебной физкультуры, белково-растительной диеты и разгрузочных дней.

Лечение отеков беременных проводится в стационаре. Показаны диета, богатая белком, фруктами и овощами, проведение один раз в неделю разгрузочных дней, применение растительных диуретиков (почечный чай, толокнянка), спазмолитиков (но-шпа, папаверин, дибазол), витамина Е, никотиновой кислоты, электроанальгезия.

Лечение нефропатии 1 и II степени должно проводиться только в условиях акушерского стационара и направлено на ликвидацию спазма сосудов, гипертензии, нарушений микроциркуляции, гиповолемии, улучшение маточно-плацентарного кровообращения

Основные принципы терапии:

1. Создание лечебно-охранительного режима.

2. Назначение седативных средств (отвар или настойка валерианы и пустырника) и транквилизаторов (реланиум, элениум, нозепам).

3. Гипотензивная терапия папаверин, дибазол, клофелин, сернокислая магнезия Эффективным методом лечения гестоза является магнезиальная терапия   Магний сульфат оказывает на организм беременной патогенетически обоснованное седативное, гипотензивное и мочегонное действие Он ингибирует функцию тромбоцитов, нормализует функцию эндотелия, является спазмолитиком и антагонистом кальция Улучшает мозговое и почечное кровообращение. Назначается или в виде в/м инъекций по схеме Д. П.Бровкина (1948) или внутривенно капельно Схема Д. П. Бровкина: 24 мл 25% раствора сульфата магния вводится трижды через каждые 4 часа, а четвертая инъекция - через 6 часов. При нефропатии 1 степени допустимо использование меньших доз - 10 мл 25% раствора внутримышечно 2 раза в сутки При нефропатии II степени показано внутривенное введение через инфузомат в суточной дозе 10-12 г сухого вещества

4. Улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции и маточно-плацентарного кровотока (препараты гидрооксиэтилированного крахмала-Инфукол HES 6%, 10%, реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, гемодез, альбумин, трентал, аспирин по 60-80 мг в сутки). Объем инфузионной терапии не должен превышать 800 мл в сутки.

5. Витаминотерапия (комплекс витаминов Е, С, группы В).

Как правило, консервативная терапия бывает, эффективна только при начавшемся гестозе (водянка беременных, нефропатия I степени). При

 нефропатии II степени терапия должна быть направлена на подготовку беременной к родам Продолжительность лечения не должна превышать 10-12 дней

Лечение нефропатии III степени. Эта стадия гестоза, наряду с преэклампсией и эклампсией, относится к тяжелым формам позднего токсикоза, и лечение должно проводиться в отделении (палате) интенсивной терапии акушерского стационара третьего уровня (в составе многопрофильной клинической больницы, перинатального центра, клинического областного или городского родильного дома) Ведение больной осуществляется акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом и должно быть направлено на решение следующих организационных и терапевтических задач

1) создание лечебно-охранительного режима,

2) ликвидация сосудистого спазма и гиповолемии,

3) нормализация белкового и водно-солевого обмена,

4) предупреждение дальнейшего прогрессирования нефропатии и перехода ее в эклампсию,

5) подготовка к бережному для матери и плода родоразрешению;

6) лечение гипоксии плода и подготовка его к родам

Комплексная терапия нефропатии III степени тяжести включает

1  Создание лечебно-охранительного режима путем госпитализации беременной в специально оборудованную затемненную палату, стены которой покрыты звукопоглощающим материалом Палата должна быть обеспечена индивидуальным медицинским постом, а обслуживание и наблюдение - непрерывными

2 Проведение седативной и противосудорожной терапии назначением дроперидола, диазепама (седуксена), антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин)

3  Проведение гипотензивной терапии Основным препаратом является 25% раствор сернокислой магнезии, который вводится парентерально через инфузомат в дозах до 20 г сухого вещества в сутки в зависимости от индивидуальной чувствительности, массы тела, уровня артериальной гипертензии и диуреза Магнезиальная терапия требует постоянного клинического наблюдения за беременной и коррекции дозы препарата с целью предупреждения тяжелого осложнения - магниевой комы Ее признаками являются падение артериального давления, гипорефлексия, угнетение дыхания, снижение диуреза Эффективность магнезиальной терапии повышается при одновременной инфузин реополиглюкина в дозе 400 мл

Другими препаратами, применяемыми для снижения сосудистого тонуса, являются клофелин, допегид, эуфиллин, метилдофа, папаверин, дибазол, но-шпа и др При необходимости быстрого снижения артериального давления используют ганглиоблокаторы (пентамин)

 4. Ликвидация гиповолемии С этой целью, кроме реополиглюкина, применяют препараты гидрооксиэтилированного крахмала (6 или 10%), гемодез, глюкозо-новокаиновую смесь, белковые препараты (альбумин, свежезамороженная плазма), растворы глюкозы Общее количество вливаемых растворов не должно превышать 800-1200 мл в сутки

5 Назначение гепатопротекторов (эссенциале, липоевой кислоты, карсила), сердечных средств (коргликона), дезагрегантов (трентала, курантила, теоникола), витаминных комплексов

6. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения и лечение гипоксии плода также достигается применением сигетина, кокарбоксилазы, вдыханием увлажненного кислорода или приемом кислородных коктелей. Эффективным методом лечения является гипербарическая оксигенация

7. Новым и перспективным направлением лечения тяжелых форм гестоза является   применение   сорбционных   методов   -   плазмафереза, плазмофильтрации и энторосорбции, обеспечивающих детоксикацию, улучшение реологических и гемостазиологических свойств крови, антиоксидантное действие и другие патогенетически обоснованные эффекты

При отсутствии стойкого эффекта и во избежание тяжелых осложнений срок лечения нефропатии III степени не должен превышать 1 - 2 дней

Лечение преэклампсии предполагает реализацию всего приведенного выше комплекса организационных и лечебных мероприятий (см лечение нефропатии III степени) Вместе с тем, первоочередными задачами при данной клинической форме гестоза являются

1) экстренная помощь с целью предупреждения развития судорог,

2) интенсивная терапия с целью устранения сосудистого спазма, улучшения кровоснабжения и функции жизненно важных органов, улучшения реологических и гемостазиологических свойств крови,

3) при отсутствии положительного эффекта от лечения в течение 3-4 часов -немедленное родоразрешение, при положительной динамике клинической картины - продолжение интенсивной терапии и подготовка к родоразрешению в течение 24-48 часов

Экстренная   помощь  заключается  во  внутривенном  введении нейролептика дроперидола (2-3 мл 0,25% раствора) и седуксена (2 мл 0,5% раствора) с последующим повторным назначением указанных препаратов через 3-4 и 6-12 часов В качестве первой помощи можно дать кратковременный масочный закисно-фторотановый наркоз

Продолжительность консервативной терапии зависит от изменений в клинической картине гестоза, состояния и готовносги плода к родам, состояния родовых путей Если родовые пути подготовлены, то лучшим методом является родоразрешение через естественные родовые пути При неподготовленных родовых путях - операция кесарева сечения

 Лечение эклампсии. При проведении интенсивной терапии эклампсии необходимо решение следующих задач:

1) прекращение и предупреждение судорог,

2) терапия расстройств внешнего дыхания и поддержание нормального газообмена в легких (искусственная вентиляция легких),

3) снижение артериальн