ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ КОМЫ (патогенез, клиника, диагностика, лечение)

Диабетическая кетоацидотическая кома (ДКК) — это крайняя степень декомпенсации сахарного диабета, характеризующаяся тяжёлым расстройством всех видов обмена веществ, резким угнетением функции центральной нервной системы, общей дегидратацией организма, метаболическим ацидозом, электролитными нарушениями и нарушениями функций всех жизненно важных органов. ДКК, как правило, встречается у больных сахарным диабетом (СД) I типа, т.е. при инсулинозависимом сахарном диабете.

Факторы, провоцирующие или способствующие развитию ДКК:

а) недиагностированный, ранее не леченный СД;

б) развитие у больного СД острых воспалительных заболеваний, в первую очередь гнойных или других острых хирургических, а также соматических заболеваний (пневмония, тяжёлая ангина, инфаркт миокарда и др.), острых инфекций,

в)   предшествовавшие   патологические   состояния,   вызвавшие обезвоженность организма (многократная рвота, понос), голодание;

г) беременность, в первую очередь, осложнённая ранним токсикозом (рвота);

д) прекращение введения инсулина или введение инсулина с просроченным сроком.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе ДКК основную роль играет абсолютная инсулиновая недостаточность. Вследствие дефицита инсулина нарушается утилизация глюкозы тканями, что ведёт к прогрессирующей гипергликемии и глюкозурии, глюкозурия способствует развитию осмотического диуреза и полиурии. Выраженная полиурия и присоединяющаяся рвота имеют следствием дегидратацию организма, наступает уменьшение объёма циркулирующей крови (гиповолемия). В силу дефицита инсулина глюкоза не утилизируется тканями и не может использоваться как энергетический материал, вследствие чего развивается энергетический голод организма. Резко нарушается обмен электролитов — калия, натрия, хлора, магния. Из-за дефицита инсулина калий не может фиксироваться клетками, при этом ионы калия усиленно поступают из клеток в плазму. Вследствие глюкозурии и осмотического диуреза, далее — полиурии, ионы калия и натрия в значительных количествах теряются с мочой, в итоге развивается общая гипокалиемия - внутриклеточный дефицит калия, гипонатриемия; развивается дефицит и других ионов (фосфора, хлора, магния, кальция и др.). Общая дегидратация организма, гиповолемия, дисбаланс электролитов, гиперосмолярность плазмы и возникающее при этом сгущение крови в конечном итоге ведут к нарушению гемодинамики, падению АД, нарушению микроциркуляции в тканях и развитию тяжелой тканевой гипоксии.

Параллельно с нарушением углеводного обмена и нарастанием гипергликемии, происходит нарушение и жирового обмена в виде резкого усиления липолиза. Это связано, с одной стороны с дефицитом инсулина, с другой — гиперпродукцией  контрисулярных липолитических гормонов, как

 адреналин, СТГ. В крови резко возрастает содержание липидов, триглицеридов, холестерина, неэстерифицированных жирных кислот. В условиях дефицита инсулина и уменьшения гликогена в печени, в ней нарушается обмен кетоновых тел, уровень которых в крови 8-10 раз превышает норму; кетоновые тела, обладая свойствами умеренно сильных кислот, приводят к накоплению в организме ионов водорода, снижают концентрацию гидрокарбоната натрия — в итоге развивается метаболический ацидоз (кетоацидоз) со снижением рН крови до 7,2-7,0 и ниже. Причинами глубокого нарушения (угнетения) функции центральной нервной системы (ЦНС) вплоть до развития комы при ДКК считается дегидратация, гиперосмолярность нейронов головного мозга, гиперкетонемия и гипоксия головного мозга.

КЛИНИКА

Диабетическая кетоацидотическая кома развивается медленно, от первых симптомов декомпенсации СД до полной потери сознания обычно проходит много часов, иногда — несколько суток. Лишь при острой гнойной инфекции, тяжелых интеркуррентных заболеваниях ДКК может развиться за несколько (8-16) часов. В развитии ДКК можно условно выделить 3 стадии:

1-я стадия обозначается как диабетический кетоацидоз. Характерны жалобы больных на выраженную жажду, сухость во рту, мочеизнурение, похудание, общую слабость, плохой аппетит, тошноту, редко — на рвоту. Сознание сохранено, наблюдаются вялость, нерезко выраженные симптомы дегидратации (сухость кожи, слизистых), может быть запах ацетона в выдыхаемом воздухе, гемодинамика не нарушена. Гипергликемия в среднем 16,5 ммоль/д (300 мг%) и выше. В моче глюкозурия (3-5%) и ацетонурия (+++).

2-я стадия — диабетическая прекома.

Состояние больного тяжёлое, сознание угнетено до сопора, в связи с чем сбор анамнеза затруднен, в клинической картине наблюдается многократная рвота, иногда в виде кофейной гущи (паретическое состояние сосудов слизистой желудка, диапедезное кровотечение), могут быть боли в животе. Дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, редкое — типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Симптомы дегидратации организма значительно выражены: заострившиеся черты лица, сухость губ, языка, язык обложен грязно-коричневым налётом, кожные покровы сухие, тургор кожи снижен. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Гипотония, иногда до критических цифр. Тоны сердца пониженной громкости. Может  наблюдаться  абдоминальный  синдром  (псевдоперитонит)  — напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; гипергликемия до 400-500 мг% (22,0-27,5 ммоль/л), в моче сахар 4-6%, ацетон +++.

3-я стадия - полная диабетическая кома:

Сознание отсутствует, рефлексы угнетены или отсутствуют, гипотония мышц. Дыхание типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Симптомы дегидратации сильно выражены: заострившиеся черты лица, мягкие

 глазные яблоки, сухость губ, языка, кожные покровы сухие, тургор кожи резко снижен. Конечности нередко холодные. Пульс частый, малый, нитевидный. АД снижено, иногда — до коллапса. Тоны сердца глухие. Температура тела нормальная или понижена, повышение температуры свидетельствует, как правило, о сопутствующем воспалительном процессе. Гипергликемия до 500-600 мг% (27,5-44 ммоль/л), глюкозурия — 5-8%, ацетон в моче — ++++, рН крови 7,0 и ниже.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз различных стадий ДКК устанавливается на основании анамнеза, соответствующей клинической картины и лабораторных показателей (высокая гипергликемия, глюкозурия, ацетонурия).

Наличие абдоминального синдрома (псевдоперитонит) в клинической картине 2-й стадии ДКК и имеющийся при этом лейкоцитоз со сдвигом формулы влево может вызвать трудности в дифференциальной диагностике с истинным "острым животом", т.е. с развившейся острой хирургической патологией брюшной полости на фоне сахарного диабета. В такой ситуации хирургическое вмешательство (лапаротомия) не показано, необходимо провести интенсивную терапию по плану лечения начинающейся диабетической кетоацидотической комы. У больных с псевдоперитонитом (ложный острый живот) интенсивная терапия, проводимая в течение 2-4 часов, как правило, приводит к улучшению состояния больного, уменьшению клинических проявлений абдоминального синдрома. При сохранении или же нарастании клинических проявлений абдоминального синдрома, состояние больного должно оцениваться как истинный "острый живот", т.е. острое хирургическое заболевание органов брюшной полости на фоне имеющегося сахарного диабета. При остром нарушении мозгового кровообращения, некоторых опухолях и травмах головного мозга, сопровождающихся клиникой мозговой комы, может наблюдаться умеренная гипергликемия — 12-13 ммоль/л, небольшая глюкозурия (1-2%) и ацетонурия (++).

Отсутствие   симптомов   дегидратации   организма,   невысокая гипергликемия, небольшая глюкозурия и ацетонурия, наличие неврологической симптоматики при указанных состояниях позволяет исключить диабетическую кетонемическую кому.

Необходимость проведения дифференциального диагноза между гипогликемической комой и ДКК может возникнуть в случаях отсутствия анамнеза (обнаружение больного без сознания на улице, отсутствие документов, свидетельствующих о наличии СД), в случае затянувшейся гипогликемической комы. В этих случаях необходимо стремиться получить сведения от окружающих, сопровождающих лиц о быстроте развития комы (гипогликемическая кома развивается быстро  в считанные минуты, сопровождается   психомоторным   возбуждением,   клоникотоническими судорогами).   При  гипогликемической  коме  отсутствуют  симптомы дегидратации организма, нет дыхания Куссмауля. В условиях скорой помощи,

 при подозрении на гипогликемическую кому, с лечебно-диагностической целью рекомендуется внутривенное вливание 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Однако в случаях тяжелой и затянувшейся гипогликемической комы такое количество глюкозы бывает малоэффективным, и указанный тест теряет свою диагностическую ценность. Лишь исследование сахара крови, сахара и ацетона в моче в таких случаях позволяет поставить окончательный правильный диагноз.

При поступлении больного в стационар в срочном порядке исследуется:

- гликемия, глюкозурия, ацетон в моче, кетоновые тела в крови, КЩС, электролиты (К, Na, хлориды), креатинин, мочевина крови, свертывающая система крови, общий анализ крови и мочи, осмолярность крови, ЭКГ, рентгенография легких.

В динамике контролируется гликемия через каждый 1 час, также КЩС, электролиты крови, гематокрит.

При поступлении больного также желательно провести промывание желудка раствором соды. Устанавливается мочевой катетер. Налаживается ингаляция кислорода. Инфузионные растворы рекомендуется прогреть до 37°С.

Общие принципы неотложной и интенсивной терапии:

1. Введение быстродействующих препаратов инсулина в режиме малых доз —в/м или в/в.

2 Устранение обезвоженности — регидратация (инфузия раствора Рингера или изотонического раствора натрия хлорида).

3. Устранение дефицита калия.

4 Устранение ацидоза

5. Профилактика развития гипогликемии.

6 Симптоматическая терапия, лечение сопутствующей инфекции или других заболеваний.

Лечение 1-й стадии - диабетической кетонемической комы

1. Вводится простой инсулин по 6-8 ед в/м через каждый 1 час, под контролем гликемии — сахар крови исследуется через каждые 1-2 часа, при снижении уровня гликемии до 12 ммоль/л, инсулин вводится реже — через каждые 3-4 часа по 4-6-8 ед., при этом уровень сахара крови поддерживается в пределах 10-11 ммоль/л.

2. Одновременно с инсулинотерапией проводится в/в капельная инфузия р-ра Рингера или физиологического раствора, за первые 3 часа вводится 1000-1500 мл раствора.

3. Через 2-3 часа от начала инсулинотерапии необходимо приступить к в/в капельному вливанию раствора калия хлорида (1% раствор калия хлорида со скоростью 200 мл/час, желательно под контролем калия плазмы), вливания калия хлорида рекомендуется проводить дробно, через 3-4 часа; при уровне калия плазмы 6 ммоль/л вливание раствора калия хлорида не рекомендуется.

4. При снижении уровня гликемии до 13 ммоль/л, с целью

 предупреждения развития гипогликемии и поддержания осмолярности крови следует начинать в/в капельное вливание 5% раствора глюкозы 500-800 мл (поддерживать уровень гликемии в пределах 9-10 ммоль/л).

5.Рекомендуется введение кокарбоксилазы, витаминов В6, В12, аскорбиновой кислоты, гепатотропных препаратов, применение антибиотиков. Общий объем вливаемой жидкости в сутки — 2-3 л.

Лечение 2-й стадии — диабетической прекомы

Начальная терапия

1. Рекомендуется 1-ю дозу инсулина ввести 10 ед. в/в струйно, или 16-20 ед. в/м (иглой для в/м инъекций), в случае снижения гликемии через 1 час на 5,5-6 ммоль/л от исходного уровня, переходят на дробное струйное в/в введения инсулина по 6 ед. через каждый час. При меньшем снижении уровня гликемии через 1 час после первой инъекции инсулина, повторно вводится первая доза (10 ед. в/в) или 16-20 ед. в/м, затем переходят на ежечасное введение малых доз (6 ед.). При снижении уровня гликемии до 12-13 ммоль/л, инсулин вводится реже — через каждые 3-4 часа в/м (ориентировочные дозы 6-8 ед.).

По рекомендации других авторов (Дедов И.И., Демидова И.Ю., 1998), после 1-й инъекции инсулина 10 ед. в/в струйно, далее инсулин вводится непрерывно капельно вместе с физиологическим раствором хлорида натрия или в/м по 6 ед. ежечасно. Для капельного введения, в сосуд с физ. раствором хлорида натрия добавляется по 10 ед. инсулина короткого действия на каждые 100 мл физ. раствора, полученную смесь осторожно взбалтывают. Далее, 50 мл смеси пропускается (выливается) через трубки системы, при этом происходит адсорбция инсулина на стенках системы (для этой цели добавление раствора альбумина в систему признано необязательным).   Приготовленная смесь инсулина с физ. раствором вводится капельно со скоростью 60 мл/ч.

Если уровень гликемии в течение 2 часов снижается мало (оптимальное снижение гликемии 4-5 ммоль/л в час), то в последующий час доза инсулина удваивается Необходимо помнить, что снижение уровня гликемии ниже 10 ммоль/л резко повышает риск развития гипоосмолярности — угроза развития отёка мозга!

При достижении гликемии 13-14 ммоль/л доза инсулина уменьшается вдвое, т.е. вводится капельно 30 мл смеси в 1 час. Возможен также на этом этапе перевод больного на в/м инъекции инсулина по 3-4 ед./час (инсулин должен вводиться иглами для в/м инъекций)

2. Параллельно с инсулинотерапией проводится регидратация — инфузия раствора Рингера или физиологического раствора (растворы должны иметь температуру не ниже 37°С), в течение первого часа вводится 600-1000 мл раствора, затем в последующие 2 часа скорость инфузии — 400-500 мл/ч (лицам пожилого возраста — со скоростью 300-400 мл/ч, далее скорость инфузии по 300 мл/ч, в систему по показаниям могут быть добавлены мезатон или норадреналин, гидрокортизон по 100-150 мг (при коллапсе).

3. Через 2-3 ч от начала инсулинотерапии показано в/в капельное

 введение раствора калия хлорида, рекомендуется введение 2-2,5 г калия хлорида в час, т.е. 1% раствора калия хлорида по 200-250 мл в час. Введение раствора калия хлорида желательно проводить дробно, под контролем калия плазмы, ЭКГ, ориентировочно через каждые 4 часа. Рекомендуемые дозы калия хлорида зависят от уровня калия в плазме. Так, при уровне калия ниже 3 ммоль/л необходимо вводить 3 г калия хлорида в час, при уровне 3-4 ммоль/л — 2 г калия хлорида в час, при 4-5 ммоль/л — 1,5 г/час, при 5-6 ммоль/л — 0,5 г/час, при уровне 6 ммоль/л — введение калия не показано.

4. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л рекомендуется начать в/в капельное вливание 5 или 10% раствора глюкозы (вместо физ. раствора) со скоростью 300-400 мл/ч. Вливание глюкозы направлено на профилактику возможной гипогликемии, а главное — на поддержание необходимой осмолярности крови, т е. на профилактику развития отёка мозга.

5. С целью устранения кетоацидоза в настоящее время введение гидрокарбоната натрия строго ограничено. Оно может быть рекомендовано лишь при уровне рН крови ниже 7,0 из расчета 4% раствора гидрокарбоната натрия — 2,5 мл/кг фактической массы тела, в/в капельно очень медленно, после чего требуется повторное вливание раствора калия хлорида из расчёта 1,5-2 г калия хлорида (сухого вещества).

6. Рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия;

с целью профилактики тромбоэмболических осложнений целесообразно назначение гепарина по 5000 ед. п/к через каждые 4-6 ч. (под контролем показателей коагулограммы), рекомендуются гепатотропные препараты, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, витамины В6, В12.